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曲秀芬教授:急性心梗伴新发右束支阻滞死亡率为什么更高?
发布时间:2019-10-06

  在传统观念中,急性心肌梗死伴新发的左束支阻滞(LBBB)时,有着重要的临床意义。那么伴新发右束支阻滞(RBBB)呢,你是否给予了足够的重视?急性心梗伴新发RBBB,患者死亡率为什么更高?伴RBBB,是否应该作为急诊血运重建的指征呢?在中国心电学论坛2018,哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬教授就上述问题进行了全面而细致的解答。

  急性心梗伴新发RBBB的发生率为3.0%~29.0%,整体上高于LBBB(0.5%~9.0%)。1998年发表的一项多中心回顾性队列研究表明,临床对急性心梗伴RBBB的诊断和治疗相对滞后,导致患者错失了最佳治疗时机。六i合采今晚开奖直播

  但到目前为止,急性心梗诊断标准和最新定义以及大部分指南仅把心电图新出现的LBBB列在需急行介入治疗的适应证中,而未把急性心梗伴RBBB列入其中。

  右束支长约5cm,其近段由室间隔前动脉和房室结动脉供血,中段和远段主要由室间隔前动脉供血。室间隔前动脉和房室结动脉由第一穿隔支水平发出。一旦前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞,常常为前降支近段或第一穿隔支水平上段阻塞。

  ➤急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死性Q波、损伤性ST段抬高及缺血性T波演变。

  ➤急性心梗主要是起始30~40ms QRS向量发生改变,右束支传导阻滞则主要影响QRS终末向量指向右前方。首先左室间隔除极,产生向量1,形成V1导联初始的小r波,I、V5、V6导联初始的小q波。

  ➤前间壁心肌梗死合并右束支传导阻滞,V1、V2右束支传导阻滞的心电图特征有所改变,由rsR 型变为qR或QR型。R波消失,由前间壁心肌梗死所致。I、aVL、V5、V6原有的q波减小或消失,右束支传导阻滞的宽顿S波仍然存在。

  图1 男性、67岁,急性前间壁、前壁心肌梗死合并阵发性右束支传导阻滞,前降支近段阻塞

  ➤RBBB对心梗心电图的影响:不影响陈旧性心梗的诊断,但影响心梗早期的诊断。

  ➤RBBB引起的继发性ST-T改变(右胸导联ST段下移、T波倒置),可掩盖急性心梗早期缺血、损伤性ST-T改变,或削减ST段抬高的幅度。

  ➤对于有临床症状,QRS示RBBB而V1、V2导联ST段不下移,T波不倒置,应想到急性前间壁心肌缺血/梗死。

  ➤右束支的血供完全来自左前降支(LAD)发出的室间隔前动脉;故LAD闭塞,导致前壁或广泛前壁心梗,同时右束支血供消失,导致RBBB,缺血时间延长,与急性心梗同时发生的RBBB将永久性存在。

  ➤也有右冠状动脉闭塞所致新发RBBB者,在一项大型临床研究中,急性心梗伴RBBB患者中IRA为右冠状动脉的比例高达28.9%;故下壁和右室心梗伴新发RBBB也是一组不容忽视的人群。

  ➤上个世纪90年代的急性心梗指南指出,胸痛症状合并心电图新发LBBB需要与ST段抬高同等对待。而新近研究表明,急性心梗伴新发RBBB的发病率较新发LBBB高,且多为IRA近端完全闭塞,所以此类人群更需要急诊开通IRA,以获得较好的预后。

  ➤急性心梗伴新发RBBB患者的冠脉病变多为前降支或右冠动脉近端的完全闭塞,梗死面积较大,恶性心律失常的发生率较高,且严重泵衰竭的发生率可高达35%~45%。

  1972年,Gould L等人报道,在溶栓治疗时代之前,急性心梗伴右束支阻滞的死亡率高达77%。溶栓治疗普及后,2015年Melgarejo-Moreno A等人报道,急性心梗合并新发右束支阻滞的死亡率达到43.1%。

  一项荟萃分析显示,RBBB与全因死亡率增加相关,RBBB提示患者预后较差。2018年发表的另一项荟萃分析结果也提示,急性心梗伴新发RBBB患者的预后不佳。但也有研究发现,与STEMI不同,RBBB不是NSTEMI患者住院和长期死亡的独立预测因子。该研究的局限性是RBBB不能定义是旧的还是新发的。

  急性心梗合并新发RBBB和LBBB,谁的预后更差呢?Hansen等随访了1777例心梗患者,发现新发RBBB多于新发LBBB,QRS时程越长死亡率越高。Widimsky P等随访6742例心梗患者,发现新发RBBB的住院死亡率高于新发LBBB,提出新出现的RBBB应作为再灌注指征写入未来的指南。

  国内学者楚英杰等人的回顾性研究发现,急性心梗伴新发RBBB多为LAD或RCA近段完全闭塞所致,临床症状重、住院期间主要心血管不良事件发生率高,且可出现在超急性期,和新发LBBB一样同为住院期间MACE的独立预测因素,故应作为急诊再灌注治疗的指征。

  --提示引发心梗的罪犯血管前降支近段(第一间隔支发出前)发生了完全阻塞、梗死面积大

  --急性心梗伴RBBB时更容易在浦肯野纤维形成稳定的折返环,引起快速、恶性室性心律失常,平时心功能差,较无束支阻滞患者死亡率高、预后差

  ➤EF≤35%的患者,RBBB比LBBB有更大的前壁疤痕,LAD闭塞导致RBBB,相反LBBB提示非缺血因素所致

  ➤RBBB的诊断和治疗相对滞后:RBBB引起的继发性ST-T改变可掩盖急性心梗早期缺血性和损伤性ST-T改变或削减ST段抬高的幅度

  既往对于急性心梗急诊血运重建的心电图指征,均仅提及ST段抬高及新出现或可疑新出现的LBBB,未纳入RBBB。1999 ACC/AHA STEMI患者管理指南建议,对胸痛伴LBBB的患者的管理应与ST段抬高患者相同。2012 ESC和ACC/AHA STEMI指南仅新发LBBB作为急诊血运重建的指征。

  研究提示,新发右束支阻滞的冠脉病变特点更符合急诊PCI的适应证,应与新发LBBB一样作为急诊血运重建的指征。2000美国急诊医师学会急性心梗和不稳定性心绞痛指南和2009捷克心脏病指南均持相近观点,把心梗伴新发RBBB纳入考虑。

  部分指南为什么不涵盖新发RBBB呢?理由大致为:LBBB影响QRS波前40ms的电活动,可掩盖病理性Q波的出现,影响心梗诊断;而RBBB影响的只是后40ms的电活动,不影响心梗诊断。

  但是,为了尽早开通梗死相关动脉,www.006456.com。应探寻提示急性缺血损伤的早期指标。病理性Q波是急性心梗确诊期而非超急性期或进展期的心电图特征,难以达到上述目标。新发RBBB在超急性期的检出率与新发LBBB无明显差异,而且有多项研究表明RBBB的发生率高于LBBB。

  急性缺血同时影响复极和除极,QRS波的时限和成分都会发生相应的变化。在超急性期,QRS波时限的变化便可表现为QRS波上升支的缓慢和束支传导阻滞。所有在急性期可表现出病理性Q波的形成,也可表现出束支传导阻滞。

  在急诊冠脉介入治疗相对成熟的今天,指南的制定不应该过分纠结于哪一种传导阻滞是否能掩盖病理性Q波的问题。将新发RBBB与新发LBBB一样作为急诊血运重建指征,有助于早期诊断并及时开通IRA,避免持续性RBBB的形成,也完善了急性心梗的心电图理论体系。

  2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南的最新/修订概念中指出,当患者出现缺血症状时,新发RBBB和新发LBBB同等重要,推荐行急诊冠脉造影。

  2018 ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识指出,开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件:①急性胸痛持续30分钟以上,但未超过12小时;②心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的完全性左(或右)束支传导阻滞;③年龄≤75周岁;④不能在120分钟内完成PPCI。

  ➤急性心梗伴新发RBBB多见于LAD近端严重狭窄或闭塞,心电图容易漏诊从而延误治疗,远期会出现前间隔疤痕,所以死亡率更高

  ➤急性心梗伴新发RBBB已纳入2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南,进一步完善了当前急性心梗心电图的理论体系



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